Paciente mujer de 43 años, con cáncer de ovario, diagnosticado hace 4 años actualmente estadio IV sin tratamiento activo, con carcinomatosis peritoneal, ingresada por cuadro de oclusión intestinal establecida, mal control del dolor a nivel abdominal y síndrome emético. Pap Score: 17,5. Grupo C.

Antecedentes destacables. Ex fumadora de 1,5 paquetes de tabaco al día durante más de 20 años. CAGE positivo.

Fármacos antes del ingreso: Lorazepam 2mg c/24horas por insomnio desde hace 3 años, trazodona 100mg c/24horas. Escitalopram 10mg c/24horas desde hace 2 años por antecedentes depresivos. MST (Morfina de liberación retardada) a dosis de 80mg c/12horas. Fentanilo intrasal de 400ug por dosis, con una media de 7 al día, escasamente efectivo en la última semana.

Síntomas principales durante el ingreso:

Dolor EDMONTON N1I0P1A1C0 a nivel abdominal constante, con un basal de 5/10 y con crisis de 8/10, cede parcialmente con rescates de cl mórfico endovenoso a dosis de 10mg endovenoso.

Náuseas y vómitos, principalmente secundarios al proceso de oclusión intestinal.

Actualmente paciente con importante deterioro general, dolor mal controlado y náuseas y vómitos fecaloideos.

Ha presentado mal control del dolor y ha realizado un vómito importante y ha entrado en un estado de sopor importante, con disminución del estado de conciencia. Actualmente con taquicardia a 130x’, Saturación del 89%. Estertores audibles.

La enfermera le ha administrado de manera progresiva, según la pauta que tenía: cloruro mórfico a dosis de 10mg ev. Haloperidol y ondansetron para el control de las náuseas y 10mg de midazolam ev.

A pesar de eso la paciente se muestra reactiva y con signos de disconfort. Ramsay IVb.

Te encuentras en la habitación (médico y/o enfermera) observas la situación, paciente acompañada de la familia y comentan que tienen la sensación de que está sufriendo.

Preguntas:

1. ¿De acuerdo al Pap Score de esta paciente, de que pronóstico de vida estamos hablando?
   1. Menos de 4 semanas.
   2. Más de un mes
   3. Dos meses
   4. Un año

2. De acuerdo a la clasificación del dolor oncológico, el paciente tiene:
   1. Un buen pronóstico de control del dolor.
   2. Un mal pronóstico del control del dolor.
   3. Un pronóstico incierto del control del dolor.
   4. No se puede definir el pronóstico del control de dolor

3. Respecto al CAGE positivo.
   1. Hace relación al uso de drogas como cocaína y marihuana.
   2. Hace relación al consumo de tabaco.
   3. Hace relación al consumo de alcohol
   4. Hace relación al consumo de benzodiacepinas.

4. Respecto a la clasificación del dolor Oncológico, ¿Cuál es el principal componente (si es positivo) que nos da a entender que el dolor oncológico, podría ser un dolor de difícil control?
   1. A
   2. N
   3. I
   4. P

5. ¿Cuál podría ser el siguiente paso más apropiado en este momento, teniendo en cuenta que en el centro no hay propofol?
   1. Administración de Levomeprozazina a dosis 12,5mg endovenoso y repetir progresivamente hasta control.
   2. Administración de midazolam a dosis de 10mg ev y repetir progresivamente hasta control.
   3. Administración de Haloperidol a dosis de 5mg endovenoso y repetir progresivamente hasta control.
   4. Administración de cl mórfico a dosis de 10mg endovenoso y repetir progresivamente hasta control.

6. ¿Cuál podría ser el siguiente paso más apropiado en este momento?
   1. Administrar medicación inmediatamente delante la familia para que el paciente llegue a RAMSAY VI
   2. Comentar con los familiares previa la administración del fármaco, los efectos secundarios que podría haber en esta situación y administrar delante la familia el fármaco adecuado hasta lograr una situación de bienestar y confort y/o RAMSAY VI.
   3. No administrar ningún tipo de fármaco en ese momento y explicar a la familia que ya está casi sedada y que, si administramos un fármaco, las cosas podrían acabar, por lo tanto, dejaremos una pauta fija de midazolam y cl mórfico c/4horas para el control sintomático y que hará su efecto poco a poco.
   4. Administrar cualquier fármaco, menos el midazolam y esperar que haga su efecto secundario.

7. ¿Que problemas éticos nos planteamos frente a esta situación?
   1. Limitación del esfuerzo terapéutico.
   2. Sedación terminal.
   3. Mantenimiento del soporte vital.
   4. Objeción de conciencia.