Caso clínico y conceptos relacionados
Paciente mujer de 43 años, con cáncer de ovario, diagnosticado hace 4 años actualmente estadio IV sin tratamiento activo, con carcinomatosis peritoneal, ingresada por cuadro de oclusión intestinal establecida, mal control del dolor a nivel abdominal y síndrome emético. Pap Score: 17,5. Grupo C.
Antecedentes destacables. Ex fumadora de 1,5 paquetes de tabaco al día durante más de 20 años. CAGE positivo.
Fármacos antes del ingreso: Lorazepam 2mg c/24horas por insomnio desde hace 3 años, trazodona 100mg c/24horas. Escitalopram 10mg c/24horas desde hace 2 años por antecedentes depresivos. MST (Morfina de liberación retardada) a dosis de 80mg c/12horas. Fentanilo intrasal de 400ug por dosis, con una media de 7 al día, escasamente efectivo en la última semana.
Síntomas principales durante el ingreso:
Dolor EDMONTON N1I0P1A1C0 a nivel abdominal constante, con un basal de 5/10 y con crisis de 8/10, cede parcialmente con rescates de cl mórfico endovenoso a dosis de 10mg endovenoso.
Náuseas y vómitos, principalmente secundarios al proceso de oclusión intestinal.
Actualmente paciente con importante deterioro general, dolor mal controlado y náuseas y vómitos fecaloideos.
Ha presentado mal control del dolor y ha realizado un vómito importante y ha entrado en un estado de sopor importante, con disminución del estado de conciencia. Actualmente con taquicardia a 130x’, Saturación del 89%. Estertores audibles.
La enfermera le ha administrado de manera progresiva, según la pauta que tenía: cloruro mórfico a dosis de 10mg ev. Haloperidol y ondansetron para el control de las náuseas y 10mg de midazolam ev.
A pesar de eso la paciente se muestra reactiva y con signos de disconfort. Ramsay IVb.
Te encuentras en la habitación (médico y/o enfermera) observas la situación, paciente acompañada de la familia y comentan que tienen la sensación de que está sufriendo.
Preguntas:
- ¿De acuerdo al Pap Score de esta paciente, de que pronóstico de vida estamos hablando?
- Menos de 4 semanas.
- Más de un mes
- Dos meses
- Un año
- De acuerdo a la clasificación del dolor oncológico, el paciente tiene:
- Un buen pronóstico de control del dolor.
- Un mal pronóstico del control del dolor.
- Un pronóstico incierto del control del dolor.
- No se puede definir el pronóstico del control de dolor
- Respecto al CAGE positivo.
- Hace relación al uso de drogas como cocaína y marihuana.
- Hace relación al consumo de tabaco.
- Hace relación al consumo de alcohol
- Hace relación al consumo de benzodiacepinas.
- Respecto a la clasificación del dolor Oncológico, ¿Cuál es el principal componente (si es positivo) que nos da a entender que el dolor oncológico, podría ser un dolor de difícil control?
- A
- N
- I
- P
- ¿Cuál podría ser el siguiente paso más apropiado en este momento, teniendo en cuenta que en el centro no hay propofol?
- Administración de Levomeprozazina a dosis 12,5mg endovenoso y repetir progresivamente hasta control.
- Administración de midazolam a dosis de 10mg ev y repetir progresivamente hasta control.
- Administración de Haloperidol a dosis de 5mg endovenoso y repetir progresivamente hasta control.
- Administración de cl mórfico a dosis de 10mg endovenoso y repetir progresivamente hasta control.
- ¿Cuál podría ser el siguiente paso más apropiado en este momento?
- Administrar medicación inmediatamente delante la familia para que el paciente llegue a RAMSAY VI
- Comentar con los familiares previa la administración del fármaco, los efectos secundarios que podría haber en esta situación y administrar delante la familia el fármaco adecuado hasta lograr una situación de bienestar y confort y/o RAMSAY VI.
- No administrar ningún tipo de fármaco en ese momento y explicar a la familia que ya está casi sedada y que, si administramos un fármaco, las cosas podrían acabar, por lo tanto, dejaremos una pauta fija de midazolam y cl mórfico c/4horas para el control sintomático y que hará su efecto poco a poco.
- Administrar cualquier fármaco, menos el midazolam y esperar que haga su efecto secundario.
- ¿Que problemas éticos nos planteamos frente a esta situación?
- Limitación del esfuerzo terapéutico.
- Sedación terminal.
- Mantenimiento del soporte vital.
- Objeción de conciencia.